SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS PARA PERSONAS CON 
MOVILIDAD REDUCIDA
 Orden 17/2001, de 11de diciembre  (BOR de 27 diciembre de 2001)	

	 CONCESIÓN  de la Tarjeta de Estacionamiento
	 RENOVACIÓN de la Tarjeta de Estacionamiento		 TITULAR CONDUCTOR
	 TITULAR NO CONDUCTOR
	 TRANSPORTE COLECTIVO	

1. DATOS DEL SOLICITANTE (Cumplimentar en el caso de personas físicas)

Apellidos:
	Nombre:	
D.N.I.:	Fecha nacimiento:	Teléfono:
	
Domicilio: Calle / Plaza
	
Localidad:
	Provincia:	 Código Postal:	
Tipo de discapacidad:    
                                                                                     		Grado:	

2. DATOS DE INSTITUCIONES, ENTIDADES U ORGANISMOS

Denominación de la Institución, Entidad u Organimo:
	
D.N.I./N.I.E.:	Colectivo al que atiende:
	
Domicilio: Calle / Plaza
	
Localidad:
	Provincia:	Código Postal:	

3. EN CASO DE ACTUAR CON REPRESENTANTE, INDÍQUENSE SUS DATOS

Apellidos:
	Nombre:	
D.N.I./N.I.E.:	Teléfono:
	
Domicilio: Calle / Plaza
	
Localidad:
	Provincia:	Código Postal:	
Relación con el interesado:      
	 Representante Legal	 Guardador de Hecho	

4. CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO (Cumplimentar en el caso de Entidades, Instituciones u Organismos)
Marca/Modelo:
	Color:	Matrícula:	
Marca/Modelo:
	Color:	Matrícula:	
Marca/Modelo:
	Color:	Matrícula:	
Marca/Modelo:
	Color:	Matrícula:	

5. DOCUMENTOS A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD

Personas físicas: 
-	Fotocopia del D.N.I./N.I.E. del solicitante y si es menor de 14 años, hoja de inscripción en el libro de familia.
-	En su caso, fotocopia del D.N.I./N.I.E. del representante legal y del documento acreditativo de la representación  legal o guardador de hecho.
-	En caso de no tener nacionalidad española, fotocopia de la Tarjeta de Residente.
-	1 fotografía tamaño carnet.
Entidades:  Fotocopia del C.I.F./N.I.F. y de la tarjeta del vehículo y Estatutos compulsados.	

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos de que los datos recabados en esta solicitud y en la documentación a adjuntar para la tramitación de la misma, serán incluidos en los ficheros de Usuarios de Servicios Sociales y Administración de los usuarios de los servicios sociales, cuyas finalidades son la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Consejería de Salud y Servicios Sociales es responsable de los ficheros, y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: C/ Villamediana, nº 17, 26071, Logroño – La Rioja. De igual modo, se compromete a respetar la confidencialidad de sus datos y a utilizarlos de acuerdo con la finalidad de los ficheros.
Le informamos de que la presentación de esta solicitud AUTORIZA a dicha Consejería a que se realice las verificaciones y las consultas a ficheros de titularidad pública que sean necesarias para acreditar los datos declarados y que obren en poder de las distintas Administraciones Públicas competentes y en concreto, a recabar los informes necesarios relativos a su situación (Consejería de Educación, SERIS, etc.) y para comprobar los datos de identidad personal a través de la Red de Comunicaciones de las Administraciones Públicas Españolas y en los términos previstos en el art. 37 de la Ley 58/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas. Igualmente autoriza a la cesión de sus datos a otros organismos del Gobierno de La Rioja, del Sector Público de la Comunidad Autónoma de La Rioja y a las Administraciones Públicas tanto para la consecución de la finalidad con la que se recabaron como para el cumplimiento de las obligaciones legales del responsable de los ficheros.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, quedando enterado/a de la obligación de comunicar a esta Consejería  cualquier variación de los datos en ella expresados. 

El abajo firmante se compromete a hacer un uso adecuado de la Tarjeta, siendo consciente de que el incumplimiento de las obligaciones establecidas en la Orden, dará  lugar a su cancelación.

En…….………………., a……de……….………….….... de ………

Fdo.: ………………………………………. 
(persona interesada o su representante legal cuando proceda)

ILMA. SRA. DIRECTORA GRAL. DE SERVICIOS SOCIALES