SOLICITUD DE AYUDA A PERSONAS CON DISCAPACIDAD

1.- DATOS DEL BENEFICIARIO/A
N.I.F:	APELLIDOS Y NOMBRE:	
DIRECCIÓN:	NÚMERO:	PISO:	LOCALIDAD:	
MUNICIPIO:	PROVINCIA:	C.P.	TELÉFONO:	
SEXO:	FECHA DE NACIMIENTO	LUGAR DE NACIMIENTO:	NACIONALIDAD:	
ESTADO CIVIL:	

2.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
N.I.F:	APELLIDOS Y NOMBRE:	
DIRECCIÓN:	NÚMERO:	PISO:	LOCALIDAD:	
MUNICIPIO:	PROVINCIA:	C.P.	TELÉFONO:	
SEXO:	FECHA DE NACIMIENTO:	LUGAR DE NACIMIENTO:	NACIONALIDAD:	
ESTADO CIVIL:	

3.- AYUDA SOLICITADA
3.1 Tipología
  Atención Temprana
  Audífono
  Cama articulada
  Asiento elevador bañera
  Grúa
  Colchón antiescaras
  Carro elevador	
  Equipo informático
  Adaptación Vehículo
  Plataforma furgoneta
  Anclaje furgoneta adaptada
  Alojamiento
	3.2 Coste

Coste total 
_______________
Otras ayudas solicitadas /concedidas 
_______________	

4.- DATOS SOBRE LA UNIDAD FAMILIAR
PERSONAS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR	D.N.I./N.I.F.	PARENTESCO
CON EL
SOLICITANTE	FECHA DE
NACIMIENTO	

				

5.- DATOS DEL PERCEPTOR (en su caso)
Nombre: ____________________________________
NIF/ C.I.F. : __________________________________

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos que los datos recabados en la solicitud y en la documentación correspondiente para la tramitación de la misma serán incluidos en el fichero “Usuarios de Servicios Sociales” y ”Administración de los usuarios de los Servicios Sociales”, previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo (BOR nº27, de 7 de marzo de 2016) y cuya finalidad es la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Dirección General de Servicios Sociales de la Consejería de Políticas Sociales, Familia, Igualdad y Justicia es responsable del fichero, y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: C/Villamediana, nº17, 26071, Logroño - La Rioja. De igual modo, se compromete a respetar la confidencialidad de sus datos y a utilizarlos de acuerdo con la finalidad de los ficheros.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y para garantizar su derecho como interesado a no aportar documentos elaborados por cualquier Administración y  a no aportar datos y documentos presentados con anterioridad, la presentación de esta solicitud autoriza a consultar y obtener de otras Administraciones la información no aportada salvo oposición expresa o ley especial aplicable que requiera consentimiento expreso.
En el caso de que no autorice la referida consulta o la obtención de datos de otras Administraciones deberá marcar la siguiente casilla  y deberá aportar al procedimiento los datos y documentos exigidos de acuerdo con la normativa aplicable.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, quedando enterado de la obligación de comunicar a esta Consejería cualquier variación de los datos en ella expresados.
Asimismo, le informamos que sus datos podrán ser cedidos o comunicados a otros departamentos del Gobierno de La Rioja y al resto de Administraciones Públicas, a la Intervención General de la Comunidad Autónoma de La Rioja y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, al Ministerio Fiscal, entidades judiciales, tribunales y Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, a los Ayuntamientos, a Bankia, de acuerdo con lo previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo tanto para la consecución de la finalidad con la que se recabaron como para el cumplimiento de las obligaciones legales del responsable del fichero.

En…………………………………………., a…………..de…………………de 20..….

Firmado:…………………………………………………………… 
(Persona interesada o su representante legal cuando proceda)

DOCUMENTOS QUE DEBEN APORTARSE CON ESTA SOLICITUD
PARA LA ACREDITACIÓN DE LA IDENTIDAD:
•	Fotocopia del N.I.F./ C.I.F. del perceptor ( en su caso)
PARA LA ACREDITACIÓN DE LOS PERÍODOS DE RESIDENCIA Y LA CONVIVENCIA
•	Certificado o volante de empadronamiento que acredite la residencia en La Rioja durante los últimos seis meses, en el que se incluya a todas las personas inscritas en la misma hoja padronal (no necesario en el caso de ayudas de Alojamiento concedidas en años anteriores).
PARA LA ACREDITACION DEL GRADO DE MINUSVALÍA
•	Certificado del Centro de Valoración correspondiente (exclusivamente para certificados no emitidos por el Centro de Valoración de la Discapacidad y la Dependencia de La Rioja).
PARA LA ACREDITACION DE LA NECESIDAD DE LA AYUDA
•	Informe médico que acredite la necesidad de la ayuda solicitada (exclusivamente para Ayudas Técnicas, salvo equipos informáticos). 
OTROS DOCUMENTOS
•	Presupuesto o factura del servicio o ayuda solicitada correspondiente al año de la solicitud.
•	Ficha de Alta de Terceros del perceptor.
•	CON CARÁCTER VOLUNTARIO: Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente a un ejercicio posterior al que conste en las Bases de Datos de la Agencia Estatal Tributaria*.

* Las  Bases de Datos de la Agencia Estatal Tributaria recogen la última  Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas presentada por el contribuyente, pero no se actualizan hasta el mes de octubre, por lo que las solicitudes presentadas entre junio y septiembre se resolverán en función de los recursos económicos que se deriven  la  Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente a dos periodos impositivos anteriores al año de la solicitud, salvo que el interesado presente la Declaración correspondiente al periodo impositivo inmediatamente anterior.