SOLICITUD DE RENTA DE CIUDADANÍA
1.	DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO	SEGUNDO APELLIDO	NOMBRE	DNI/NIE	
				
FECHA DE NACIMIENTO	SEXO	NACIONALIDAD/ES	ESTADO CIVIL	
	Hombre 	Mujer 			
Día	Mes	Año				 Soltero
 Casado
 Viudo
 Separado/Divorciado
 Pareja de Hecho	
							
DOMICILIO: Tipo de vía	Nombre de Vía	Nº 	Bloque	Esc.	Piso	Pta.		
								
LOCALIDAD	PROVINCIA	CODIGO POSTAL	TELEFONO	
				
MUNICIPIOS DE EMPADRONAMIENTO ANTERIORES	PERIODOS  DE EMPADRONAMIENTO	
		
MARCAR SI PROCEDE	
Menor de 23 años ex tutelado por el Gobierno de La Rioja
Mayor de 16 y menor de 23 años emancipado
Proceso de desahucio últimos 12 meses	 Víctima de violencia de género o violencia intrafamiliar
 Mujer embarazada en situación de riesgo social
	
2.	DATOS DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS	NOMBRE	
		
DNI/NIE	TELEFONO	
		
DOMICILIO: Tipo de vía	Nombre de Vía	Nº 	Bloque	Esc.	Piso	Pta.	
	
LOCALIDAD	PROVINCIA	CODIGO POSTAL	
			
3.	MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Marque con  una “X” el medio por el que desea recibir las notificaciones
(Solo en caso de que no esté obligado a relacionarse a través de medios electrónicos de acuerdo con lo previsto en el art.14 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
   Deseo ser notificado/a de forma electrónica y     
 Dispongo de una dirección electrónica habilitada en el sistema de notificaciones electrónica del Gobierno de La Rioja
 No dispongo de una dirección electrónica habilitada en el sistema de notificaciones electrónica del Gobierno de La Rioja por lo que solicito el alta en el referido sistema señalando a estos efectos la dirección de correo electrónico indicada para el aviso de la puesta a disposición de la notificación
   Deseo ser notificado mediante correo postal a la dirección abajo indicada	
Correo electrónico de aviso de la puesta a disposición de la notificación de acuerdo con lo previsto en el artículo 66.1 b) de la Ley 39/2015, de 1 de octubre:
	
Dirección postal a efectos de notificaciones:

4.	MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR O DE CONVIVENCIA
PARENTESCO	DNI/NIE	NOMBRE Y APELLIDOS	FECHA NACIMIENTO	SEXO	E.CIVIL	

						

						
5.	RELACION ESTABLE ANALOGA A LA CONYUGAL
REGISTRO PUBLICO EN EL QUE SE HA INSCRITO		
6.	SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA UNIDAD FAMILIAR O DE CONVIVENCIA
A)		RENDIMIENTOS DE TRABAJO (Indique los ingresos mensuales)
MIEMBRO UNIDAD FAMILIAR	RENDIMIENTOS TRABAJO CUENTA AJENA	RENDIMIENTOS TRABAJO CUENTA PROPIA	RENDIMIENTO OTRAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS	

				
				
B)	OTROS RENDIMIENTOS (Indique los ingresos mensuales)
MIEMBRO UNIDAD FAMILIAR	TIPO DE RENDIMIENTO 
(Pensiones, prestaciones SEPE, pensión alimentos, pensión compensatoria, alquileres, rendimientos capital mobiliario,…)	IMPORTE MENSUAL	

			
			
C)	PATRIMONIO
c.1) Bienes Inmuebles 
MIEMBRO UNIDAD FAMILIAR	REFERENCIA CATASTRAL	SITUACIÓN
(propietario, usufructuario, nudo propietarios,…..)	%	VALOR CATASTRAL	

					
					
c.2) Títulos, valores y derechos
MIEMBRO UNIDAD FAMILIAR	DESCRIPCIÓN TÍTULOS, VALORES Y DRECHOS
(Títulos renta fija, títulos renta variable, depósitos bancarios, cuentas corrientes o de ahorro, otros activos financieros…..)	VALOR
(Fecha presentación solicitud)	

			
			
c.3) Vehículos 
MIEMBRO UNIDAD FAMILIAR	MATRÍCULA	MARCA Y MODELO	FECHA MATRICULACIÓN	

				

7.	DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA CON ESTA SOLICITUD
A)	DOCUMENTACIÓN A APORTAR EN TODOS LOS CASOS	Documentación aportada	
Ficha de datos bancarios		
	
B)	DOCUMENTACIÓN A APORTAR EN CASO DE NO AUTORIZAR A REALIZAR CONSULTAS PARA OBTENER DATOS DE OTRAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS	Documentación aportada	
Fotocopias de DNI, NIE o documentación análoga del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar o de convivencia		
Certificado o volante de empadronamiento donde consten todas las personas empadronadas en el domicilio, así como la fecha de antigüedad del solicitante		
Certificación del Servicio Público de Empleo Estatal del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar o de convivencia, relativa a la percepción de prestaciones o subsidios, indicando fechas de inicio y finalización e importe líquido mensual.		
Certificación del Sistema de Seguridad Social relativa a la afiliación del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar o de convivencia, así como de la percepción de pensiones o prestaciones, indicando fechas de inicio y finalización e importe líquido mensual.		
Declaración del IRPF del último ejercicio económico o certificación de imputaciones fiscales de la AEAT del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar o de convivencia		
Certificación catastral de bienes inmuebles del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar o de convivencia		
Certificado del Registro Público de  Parejas de Hecho correspondientes.		
	
C)	DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA A APORTAR CUANDO PROCEDA	Documentación aportada	
Fotocopia del Libro de familia completo o certificados de nacimiento, y/o en caso de relación estable análoga a la conyugal inscripción en cualquier Registro de Parejas de Hecho 		
Menor de 23 años huérfano de padre y madre: certificados de defunción		
Emigrante riojano retornado: certificado expedido por la Delegación de Gobierno o el Ministerio de Empleo y Seguridad social.		
Persona refugiada o beneficiaria de protección internacional: tarjeta expedida por el Registro General de Extranjeros.		
Situación de desahucio: Auto o Sentencia Judicial y/o Diligencia de Lanzamiento de la vivienda.		
Víctima de violencia de género: orden de protección vigente o informe del Ministerio Fiscal		
Víctima de violencia intrafamiliar: orden de alejamiento vigente 		
Mujer embarazada en situación de riesgo social: informe social que lo acredite		
Documentación acreditativa de los ingresos por trabajo obtenidos por el solicitante y/o los miembros de la unidad familiar o de convivencia: contratos, nóminas, certificados de empresa, declaraciones fiscales trimestrales, etc…		
Documentación acreditativa del patrimonio mobiliario e inmobiliario del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar o de convivencia, así como, en su caso, de los rendimientos efectivos que dicho patrimonio genere: certificados catastrales, recibos de IBI, recibos de arrendamientos y contratos de alquiler, certificaciones bancarias…		
Sentencia de separación o divorcio y convenio regulador, o acreditación de haber iniciado los trámites judiciales para ello.		
Documentación acreditativa de la cuantía actualizada de pensión compensatoria o de alimentos. En caso de no percibirla, acreditación de inicio de trámites en ejecución de sentencia, o acreditación de inicio de los trámites judiciales para su percepción.		
Otra documentación: 			

8.	DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE Y DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FALIMIAR O DE CONVIVENCIA
1.	DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, quedando enterado de la obligación de comunicar a esta Consejería cualquier variación de los datos en ella expresados.
2.	DECLARO carecer de los recursos económicos o patrimoniales suficientes para cubrir las necesidades básicas de mi unidad familiar o de convivencia, en los términos previstos por la Ley de Renta de Ciudadanía de La Rioja.
3.	DECLARO que he solicitado ante el organismo correspondiente todas las prestaciones públicas a las que pudiera tener derecho.
4.	DECLARO conocer los requisitos y obligaciones establecidas para la presente prestación en la normativa de aplicación, así como de las consecuencias de su incumplimiento.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos que los datos recabados en la solicitud y en la documentación correspondiente para la tramitación de la misma serán incluidos en el fichero “Usuarios de Servicios Sociales” y ”Administración de los usuarios de los Servicios Sociales”, previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo (BOR nº27, de 7 de marzo de 2016) y cuya finalidad es la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Dirección General de Servicios Sociales de la Consejería de Políticas Sociales, Familia, Igualdad y Justicia es responsable del fichero, y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: C/Villamediana, nº17, 26071, Logroño - La Rioja. De igual modo, se compromete a respetar la confidencialidad de sus datos y a utilizarlos de acuerdo con la finalidad de los ficheros.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y para garantizar su derecho como interesado a no aportar documentos elaborados por cualquier Administración y  a no aportar datos y documentos presentados con anterioridad, la presentación de esta solicitud autoriza a consultar y obtener de otras Administraciones la información no aportada salvo oposición expresa o ley especial aplicable que requiera consentimiento expreso.
En el caso de que no autorice la referida consulta o la obtención de datos de otras Administraciones deberá marcar la siguiente casilla (1) y deberá aportar al procedimiento los datos y documentos exigidos de acuerdo con la normativa aplicable.
Conforme al artículo 95.1.k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria (LGT), se requiere autorización expresa de los obligados para la cesión de datos con trascendencia tributaria.
La autorización a esta Administración a que realice consultas en ficheros de titularidad de la AEAT exige marcar la casilla (2)
Asimismo, le informamos que sus datos podrán ser cedidos o comunicados a otros departamentos del Gobierno de La Rioja y al resto de Administraciones Públicas, a la Intervención General de la Comunidad Autónoma de La Rioja y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, al Ministerio Fiscal, entidades judiciales, tribunales y Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, a los Ayuntamientos y a La Caixa, de acuerdo con lo previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo tanto para la consecución de la finalidad con la que se recabaron como para el cumplimiento de las obligaciones legales del responsable del fichero.
En…………………………………………., a…………..de…………………de 20..….
	
(1)	Marcar la casilla NO AUTORIZA CONSULTAS. Le obligará a presentar copia de los documentos correspondientes (apartado 7)
(2)	Marcar la casilla AUTORIZA CONSULTAS a los ficheros de titularidad pública de la Agencia Estatal Tributaria.
No marcarla obliga a presentar la Declaración del IRPF del último ejercicio económico o certificación de imputaciones fiscales.
Nombre y apellidos	
		
DNI/NIE:			
(1) 	
Firma	(2) 	

SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES