SOLICITUD DE PRESTACIONES  ECONÓMICAS DEL SISTEMA  RIOJANO PARA LA AUTONOMÍA PERSONAL Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

A. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y nombre:
	NIF:	
Domicilio (núm., calle,…):
	
Localidad, Provincia, C. Postal:
	Teléfono:	Fecha de nacimiento:	

B. DATOS DEL REPRESENTANTE/GUARDADOR DE HECHO
Apellidos y nombre:
	NIF:	
En calidad de :
    	
Domicilio (calle, núm,…):
	
Localidad, Provincia, C. Postal:
	Teléfono:	

C. MODALIDAD DE PRESTACIÓN
	Prestación económica vinculada al servicio	
Indique el tipo de servicio que recibe	Nombre del centro	Nº. horas mensuales prest. Servicio	
	 Atención diurna			
	 Atención residencial			
	 Otros (Indicar)			

    	Prestación económica para cuidados en el entorno familiar	
Datos relativos al cuidador no profesional	
Apellidos y nombre:
	NIF:	
Domicilio (calle, núm,…):
	
Localidad, Provincia, C. Postal:	Teléfono:
	
Relación (indique parentesco o relación):	

 	Prestación económica de asistencia personal	
Datos relativos al asistente personal	
Apellidos y nombre o razón social:
	NIF:
	
Domicilio (calle, núm,…):
	
Localidad, Provincia, C. Postal:
	Teléfono:	
Asistencia que presta:	Nº. horas mensuales prest. Servicio:	

D. DATOS SOBRE PRESTACIONES PÚBLICAS
¿Percibe una pensión de gran invalidez?	  Si	  No	
¿Percibe una pensión no contributiva de invalidez con complemento por necesidad de otra persona?	  Si	  No	
¿Percibe el subsidio por ayuda de tercera persona de la LISMI?	  Si	  No	
¿Percibe una asignación económica por hijo a cargo con complemento por necesidad de otra persona?	  Si	  No	

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos que los datos recabados en la solicitud y en la documentación correspondiente para la tramitación de la misma serán incluidos en el fichero “Usuarios de Servicios Sociales” y ”Administración de los usuarios de los Servicios Sociales”, previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo (BOR nº27, de 7 de marzo de 2016) y cuya finalidad es la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Dirección General de Servicios Sociales de la Consejería de Políticas Sociales, Familia, Igualdad y Justicia es responsable del fichero, y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: C/Villamediana, nº17, 26071, Logroño - La Rioja. De igual modo, se compromete a respetar la confidencialidad de sus datos y a utilizarlos de acuerdo con la finalidad de los ficheros.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y para garantizar su derecho como interesado a no aportar documentos elaborados por cualquier Administración y  a no aportar datos y documentos presentados con anterioridad, la presentación de esta solicitud autoriza a consultar y obtener de otras Administraciones la información no aportada salvo oposición expresa o ley especial aplicable que requiera consentimiento expreso.
En el caso de que no autorice la referida consulta o la obtención de datos de otras Administraciones deberá marcar la siguiente casilla  y deberá aportar al procedimiento los datos y documentos exigidos de acuerdo con la normativa aplicable.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, quedando enterado de la obligación de comunicar a esta Consejería cualquier variación de los datos en ella expresados.
Asimismo, le informamos que sus datos podrán ser cedidos o comunicados a otros departamentos del Gobierno de La Rioja y al resto de Administraciones Públicas, a la Intervención General de la Comunidad Autónoma de La Rioja y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, al Ministerio Fiscal, entidades judiciales, tribunales y Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, a los Ayuntamientos, a Bankia, de acuerdo con lo previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo tanto para la consecución de la finalidad con la que se recabaron como para el cumplimiento de las obligaciones legales del responsable del fichero.

En…………………………………………., a…………..de…………………de 20..….

Firmado:…………………………………………………………… 
(persona interesada o su representante legal cuando proceda)

DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON CARÁCTER GENERAL
•	Programa Individual de Atención
•	Ficha de datos bancarios
•	Sólo para solicitantes extranjeros: copia del permiso de residencia
•	CON CARÁCTER VOLUNTARIO: copia de la Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente a un ejercicio posterior al que conste en las Bases de Datos de la Agencia Estatal Tributaria*

* Las  Bases de Datos de la Agencia Estatal Tributaria recogen la última  Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas presentada por el contribuyente, pero no se actualizan hasta el mes de octubre, por lo que las solicitudes presentadas entre junio y septiembre se resolverán en función de los recursos económicos que se deriven  la  Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente a dos periodos impositivos anteriores al año de la solicitud, salvo que el interesado presente la Declaración correspondiente al periodo impositivo inmediatamente anterior.

En los casos que el solicitante actúe a través de representante legal o guardador de hecho, deberá aportar la siguiente documentación:
•	Acreditación de la representación legal mediante copia de al sentencia que la declare o en su caso modelo de guardador de hecho

DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA
Prestación  económica vinculada al servicio:
•	Justificante que acredite la prestación efectiva del servicio, así como la intensidad del mismo y el importe mensual.

Prestación económica para cuidados en el entorno familiar:
•	Declaración responsable de la persona dependiente.
•	Copia del Libro de familia o documento equivalente que acredite la relación de parentesco del cuidador con la persona dependiente.
•	Declaración responsable del cuidador. 
•	Certificado o volante de convivencia de la persona dependiente y el cuidador durante los 6 meses anteriores a la solicitud de la prestación.
•	Sólo para cuidadores extranjeros: copia del permiso de residencia.

Prestación económica de asistencia personal:
•	Si la relación entre beneficiario y asistente personal está basada en un contrato de prestación de servicios: documento de afiliación y alta en el correspondiente Régimen de Seguridad Social.
•	Justificante que acredite la prestación efectiva del servicio, así como la intensidad del mismo y el importe mensual.