SOLICITUD DE AYUDA DE EMERGENCIA SOCIAL

1.- DATOS DE LA SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO	SEGUNDO APELLIDO	NOMBRE	D.N.I./N.I.F.:	
FECHA DE NACIMIENTO	SEXO	NACIONALIDAD/ES	ESTADO CIVIL	
Día	Mes	Año				
DOMICILIO	CÓDIGO POSTAL	
LOCALIDAD	PROVINCIA:	TELÉFONO:	

2.- DATOS SOBRE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA
NOMBRE Y APELLIDOS	N.I.F.	PARENTESCO
CON EL
SOLICITANTE	FECHA DE
NACIMIENTO	
SOLICITANTE		--------		

				

				

3.-AYUDA SOLICITADA
FINALIDAD DE LA AYUDA SOLICITADA	
IMPORTE DE LA AYUDA SOLICITADA	

	
4.- DOCUMENTOS QUE SE APORTAN CON ESTA SOLICITUD
□	Fotocopia del DNI/ Pasaporte de la persona solicitante
□	Fotocopia del DNI/ Pasaporte de los/as demás miembros de la unidad de convivencia
□	Fotocopia del Libro de Familia
□	Declaración responsable de los ingresos y patrimonio de todos los miembros de la unidad de convivencia
□	Certificado acreditativo de los ingresos que perciban los miembros de la unidad de convivencia (INSS, empresas, otros…)
□	Presupuesto detallado de la ayuda que se solicita.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos que los datos recabados en la solicitud y en la documentación correspondiente para la tramitación de la misma serán incluidos en el fichero “Usuarios de Servicios Sociales” y ”Administración de los usuarios de los Servicios Sociales”, previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo (BOR nº27, de 7 de marzo de 2016) y cuya finalidad es la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Dirección General de Servicios Sociales de la Consejería de Políticas Sociales, Familia, Igualdad y Justicia es responsable del fichero, y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: C/Villamediana, nº17, 26071, Logroño - La Rioja. De igual modo, se compromete a respetar la confidencialidad de sus datos y a utilizarlos de acuerdo con la finalidad de los ficheros.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y para garantizar su derecho como interesado a no aportar documentos elaborados por cualquier Administración y  a no aportar datos y documentos presentados con anterioridad, la presentación de esta solicitud autoriza a consultar y obtener de otras Administraciones la información no aportada salvo oposición expresa o ley especial aplicable que requiera consentimiento expreso.
En el caso de que no autorice la referida consulta o la obtención de datos de otras Administraciones deberá marcar la siguiente casilla  y deberá aportar al procedimiento los datos y documentos exigidos de acuerdo con la normativa aplicable.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, quedando enterado de la obligación de comunicar a esta Consejería cualquier variación de los datos en ella expresados.
Asimismo, le informamos que sus datos podrán ser cedidos o comunicados a otros departamentos del Gobierno de La Rioja y al resto de Administraciones Públicas, a la Intervención General de la Comunidad Autónoma de La Rioja y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, al Ministerio Fiscal, entidades judiciales, tribunales y Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, a los Ayuntamientos, a Bankia, de acuerdo con lo previsto en la Orden 4/2016, de 2 de marzo tanto para la consecución de la finalidad con la que se recabaron como para el cumplimiento de las obligaciones legales del responsable del fichero.

En…………………………………………., a…………..de…………………de 20..….

Firmado:…………………………………………………………… 
(persona interesada o su representante legal cuando proceda)